LOCAL DO ATENDIMENTO – Ambulatório.
PACIENTE DO SEXO MASCULINO, 2 ANOS, NATURAL E PROCEDENTE DA BAHIA.
QP – Arrasta a perna direita ao andar.
HPMA – Referem os pais que o paciente iniciou a marcha aos 18 meses e desde então arrasta a perna direita. Referem também que mexe menos o braço direito e que usa a mão esquerda para pegar objetos, desde que começou a dirigir a mão para objetos aos 8 meses. Os pais procuram um esclarecimento diagnóstico, pois a sua cidade não oferece recursos.
ANTECEDENTES GESTACIONAIS – Mãe G2P2A0, com 32 anos. Gestação sem intercorrências. Parto a termo, Apgar 6 e 8. Sem intercorrências neonatais.
DNPM – Sustento cefálico: 4 meses; sentar sem apoio: 10 meses, em pé com apoio: 12 meses, andar sem apoio: 18 meses, fala: está iniciando as primeiras palavras.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS – Nega outras queixas ou internações.
ANTECEDENTES FAMILIARES – Nega doenças neurológicas.
EXAME FÍSICO GERAL – BEG, aaa, corado, hidratado. Cardio = BRNF sem sopros. Pulmonar = MV + sem RA. Abdomen = flácido, sem visceromegalias. Extremidades = sem edema.
EXAME NEUROLÓGICO – Consciente, orientado, bom contato com o examinador. Marcha: mantém o membro superior direito semi-fletido e o membro inferior direito com hiperxtensão. Motor: força grau IV em hemicorpo direito e grau V em hemicorpo esquerdo; hipertonia à direita com reflexos osteotendíneos exaltados e tono normal à esquerda; sinal de Babinski presente à direita. Sensibilidade: aparentemente preservada (cooperação razoável ao exame). Coordenação: ausência de dismetria. Equilíbrio: normal. Nervos cranianos: normais. Sinais meníngeos: ausentes.
DISCUSSÃO DO CASO
- O DNPM está normal?
- Qual o provável diagnóstico sindrômico?
- Qual o provável diagnóstico topográfico?
- Qual o provável diagnóstico etiológico?
- Diagnóstico diferencial?
- Quais os exames que você pediria para a investigação do caso?
- Qual a conduta?