Caracteriza-se como a quinta maior cidade do país. Possui uma área de 313,8 Km e população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística de 2.374.944 habitantes. Destes, 53,2% são do sexofeminino e 40,4% encontram-se na faixa etária de 0 a 19 anos e a população acima de 60 anosde idade corresponde a 7,48% do total (FORTALEZA, 2006).
Fortaleza é apontada como a segunda cidade mais desigual do País (FORTALEZA, 2013). A administração da prefeitura está dividida em Secretarias Regionais (SR) que são sete ao todo (SR I, SR II, SR III, SR IV,SR V, SR VI e a Regional do Centro) e apresenta seis CORES (Coordenadoria Regional de Saúde)
Em Fortaleza, a gestão da saúde é responsável pelos serviços de atenção primária,secundária e terciária no seu território de abrangência, que compõem a rede regionalizada ehierarquizada do SUS (FORTALEZA, 2013).
Fortaleza é considerada a terceira cidade do Brasil com maior cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), entre os municípios com mais de 1,5 milhão de habitantes, atingindo 35% da população da capital.A Secretaria Municipal de Saúde administra uma rede própria de serviços desaúde e mantém convênio com uma rede de hospitais e clínicas públicas, particulares oufilantrópicas.
A rede própria é formada por 113 Unidades de Atenção Primária à Saúde(UAPS), dois Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), duas unidades de saúde funcionando com ambulatórios especializados( UAB Floresta e UAB Carlos Ribeiro), duas Farmácias Populares, 14 Centros de AtençãoPsicossocial (CAPS), oito hospitais secundários, um hospital terciário, um de atençãosecundária e terciária e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192). A redeconveniada é composta por clínicas e hospitais públicos, privados e filantrópicoscredenciados, que prestam serviços de consultas, exames e internações (FORTALEZA, 2014).
O aparelhamento do sistema municipal de saúde tem se dado em Fortaleza pelasredes assistenciais (RAS): Rede Assistencial da Estratégia Saúde da Família; RedeAssistencial Ambulatorial Especializada; Rede Assistencial da Urgência e Emergência; RedeAssistencial Hospitalar; Rede Assistencial da Saúde Mental (FORTALEZA, 2007).
A Rede Assistencial da Estratégia Saúde da Família apresenta o Programa Saúdeda Família como eixo estruturante da organização do sistema municipal de saúde. Nessesentido, em 2013, trabalhou-se na estruturação dessa rede concluindo a reforma de várias unidades de saúde, tendo hoje um total de 113 (cento e treze) unidades organizadas nas seis regionais da cidade. Ainda nesse ano, o número de equipesde trabalho foi ampliado, contabilizando em dezembro de 2013, um total de 304 equipescadastradas no Ministério da Saúde, das quais 240 compostas por profissionais médicos.
Ressalta-se também que há insuficiência de insumos e falta de autonomia paradecisão em alguns setores estratégicos pelo gestor da UAPS. Setores como NAC, laboratórioe Farmácia estão sobre a coordenação de outro gestor, que não é o mesmo da direção geral. Adescentralização parece interessante. Entretanto, se o gestor desses setores, que sãoconsiderados críticos, na UAPS, não tiver uma postura resolutiva e trabalhar conjuntamentecom o gestor geral da APS haverá dificuldades para resolver as demandas do usuário.
Atualmente, são 247 equipes de saúde bucal. Também em 2005, eram 109 consultórios dentários; agora, existem 162 nos postos de saúde e mais 12 nos dois Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) municipais que foram inaugurados. Além disso, já estão sendo instalados mais 92 consultórios odontológicos nos postos de saúde da capital (FORTALEZA, 2014).
Hoje há 113 Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) com 387equipes de Saúde da Família completas (392 médicos, 401 enfermeiros, 439 auxiliares de enfermagem), 65 Equipes de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), 247 Equipes de Saúde Bucal (ESB) completas, 284 dentistas e 243 auxiliares de Saúde Bucal, 2.456 agentescomunitários de saúde (SMS, 2014).
Para fortalecer a atenção básica na capital, Fortaleza conta ainda com 30 equipes dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), compostas por assistentes sociais, educadores físicos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e terapeutas ocupacionais, ainda em número insuficiente para a realização efetiva das atividades inerentes ao Núcleo.
Na tentativa de reorganizar os macroprocessos de trabalho, está a implantação dagestão da clínica por meio da elaboração e implantação das linhas-guia e protocolos clínicoscom a utilização da tecnologia de gestão de patologia - o que implica a programação porriscos, o contrato de gestão, o sistema de monitoramento eletrônico, a educação permanentedos profissionais da atenção primária e de educação em saúde dos usuários e da tecnologia deauditoria clínica‟ (SMS, 2014).
Dentre os serviços que compõem a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) do município de Fortaleza estão 14 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), sendo 06 CAPS (tipo I e II) e 01 CAPS tipo III, 06 CAPSad e 2 CAPSi, 03 Serviços Residenciais Terapêuticos, 01 Cooperativa, 08 Unidades de Acolhimento, sendo 06 conveniadas, 01 Unidade de Desintoxicação na Santa Casa, 02 Ocas de Saúde Comunitária, 11 Comunidades Terapêuticas Conveniadas, 03 Hospitais Psiquiátricos credenciados no SUS.
A Secretaria Municipal de Saúde é o órgão da administração direta da Prefeitura de Fortaleza que gerencia a oferta de ações e serviços de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Existe rede temática de Atenção às Doenças e Condições Crônicas: iniciando-se pelo câncer (a partir da intensificação da prevenção e controle do câncer de mama e colo do útero).
A porta de entrada dos serviços de saúde são as Unidades de Atenção Primária de Saúde-UAPs. Estas unidades abrigam equipes da Estratégia de Saúde da Família, que reúnem médicos, enfermeiros, dentistas e agentes comunitários de saúde, e contam com o suporte dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), formados por outros profissionais, como fisioterapeutas, educadores físicos, terapeutas ocupacionais e nutricionistas. Tendo uma central de regulação de vagas.
Considerando o agravo transtornos mentais crônicos , o acesso inicial da RAPS pode ser diretamente pelo CAPS, sendo também encaminhado pela atenção básica e/ou pelos hospitais psiquiátricos. No tocante a atenção básica, não possui uma programação sistemática para assistência à saúde mental, e nessa gestão foi verificada a ausência de matriciamento e as equipes do NASF estão desfalcadas dificultando o apoio às esquipes de saúde da família na assistência à saúde mental.
O acesso inicial ao CAPS se dar pelo encaminhamento da atenção básica e/ou dos hospitais psiquiátricos e outros serviços de saúde, podendo também ser por demanda espontânea ao serviço. No tocante a atenção básica, não possui uma programação sistemática para assistência à saúde mental, e nessa gestão foi verificada a ausência de matriciamento e as equipes do NASF estão desfalcadas dificultando o apoio às equipes de saúde da família na assistência à saúde mental.
No município não existe um Sistema de Informação especifico para este agravo, além disso não existe uma central de marcação e regulação de consultas, sendo o agendamento feito pelos próprios usuários nos serviços do CAPS. Estes, encaminhados ou não por outros serviços de saúde, chegam ao CAPS, são acolhidos e marcadas as demandas necessárias.
O usuário ao dar entrada no CAPS, marca a consulta na recepção do serviço, a qual irá ao grupo de acolhimento onde é visto se esse usuário é perfil desse CAPS e marcado demandas de acordo com a necessidade de cada caso (consultas, grupo), caso não seja perfil, o usuário é encaminhado a outro serviço que atenda sua demanda.
Após iniciar as consultas, o usuário sai do serviço com a data do retorno marcada para a próxima consulta. No caso de pessoas que fazem uso de medicação diária e, tem consulta agendada para meses depois, poderá retornar para o acolhimento da unidade e conseguir a renovação da receita medicamentosa e/ou alguma outra demanda que o usuário necessitar.
Em relação ao agravo gestação de risco, o funcionamento da Atenção Básica é por meio da Estratégia Saúde da Família, funciona em todas as unidades acolhimento de avaliação de risco, porém em virtude do modelo proposto pela gestão 3 dias da semana os profissionais médicos e enfermeiros atendem demanda por meio desse dispositivo, e ficam com apenas 2 dias para atendimento de todos os grupos, inclusive o pré-natal. As gestantes acessam a rede temática por meio de orientações/ encaminhamento dos agentes comunitários de saúde, por meio do acolhimento ou marcação de consulta direta no núcleo de apoio ao cliente (NAC). Inicialmente faz a primeira consulta com a enfermeira e após mensalmente as consultas são alternadas entre médico e enfermeira da ESF. A partir da 34° semana são agendadas consultas semanais.
Em Fortaleza, no período de 1997 a 2004, a taxa de sobrevida global aos 05 anos foi de 75,3%. A sobrevida relativa foi de 76%, percentual maior do que na população mundial, segundo o Ministério da Saúde/INCA (ARREGI, 2012). Em 2011, através dos dados do SIM, o número de mortes foi de 13.345, sendo 13.225 mulheres e 120 homens. Em 2012, na mortalidade por câncer em mulheres, os óbitos por câncer de mama ocupam o primeiro lugar, representando 15,2% do total de óbitos. Na Região Nordeste, o câncer de mama representa 14,1% dos óbitos ocorridos por câncer, percentual próximo do que ocorre na região brasileira (BRASIL, 2015a).
A rede de atenção ao transtorno câncer de mama em Fortaleza possui atendimento no âmbito da unidades públicas e conveniadas. Sua distribuição demográfica reflete as condições de vida das populações e do desenvolvimento da sociedade e em Fortaleza a rede atende todos os município do Ceará. O câncer, caracterizado como uma doença crônica, pode ser referenciado como um indicador de saúde no Brasil, sendo, assim, um indicador do grau de desenvolvimento regional.
Há um maior coeficiente nas faixas de idades acima de 75 anos; uma estabilidade entre as faixasde 55 a 74 anos, e um menor coeficiente de mortalidade em mulheres maisjovens, abaixo de 35 anos (ARREGI, 2012).
Um estudo realizado em Fortaleza no ano de 2012, onde buscou fazer uma análise de incidência, mortalidade e sobrevida por câncer em adultos jovens (20-39 anos), no período de 1997-2006, revelou que o câncer de mama se enquadra nos tipos de cânceres em que foram observados os maiores coeficientes de mortalidade.
O tratamento do câncer no Ceará tem a participação de serviços universitários públicos e privados.Quanto ao acesso da população a esses serviços vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS) que realizam tratamento oncológico no Brasil são cadastrados pelo Ministério da Saúde como CACON - Centros de Alta Complexidade em Oncologia, Serviços Isolados de Quimioterapia ou de Radioterapia, compondo uma Rede de Atendimento em Oncologia.
O apoio matricial realizado pelas equipes do Núcleo de Apoio ao Saúde da Família quase não existe, pois são poucas equipes e com um número deficiente de profissionais e categorias, composta por assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeuta. Os profissionais não são concursados, tendo uma descontinuidade permanente, pois participam de uma seleção por um ano podendo ser renovada por mais um ano, vínculo precário, sem direito a férias e outros.
Os serviços universitários que disponibilizam consultas de pré-natal em Fortaleza são a Maternidade Escola Assis Chateaubriand, a Universidade de Fortaleza/NAMI e a Unichristus. Somente as duas primeiras disponibilizam agenda para a Central de Marcação de Consultas de Fortaleza.
Dentre as doenças crônico-degenerativas está a hipertensão arterial. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.
A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle em Fortaleza e é considerada um dos principais fatores de risco (FR) modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública para o nosso município.No município de Fortaleza, as doenças do aparelho circulatório corresponderam a 25,4% do total de internações, realizadas no Sistema Único de Saúde, em indivíduos acima de 65 anos (BRASIL, 2014).
As doenças cardiovasculares representam a primeira causa de óbitos em Fortaleza, com coeficiente de mortalidade de 129/100.000 habitantes, em 2011. As taxas de mortalidade indicam risco mais elevado para pessoas com 60 ou mais anos de idade do que para aquelas de meia idade (40-59 anos) (SMSF, 2015).
Em Fortaleza, entre 2008 e 2012, as internações hospitalares por HAS ocorreram com maior frequência na população a partir de 35 anos de idade, sendo mais prevalente na população de 60 e mais anos, semelhante ao padrão nacional (SMSF, 2015).
O atendimento ao usuário hipertenso é realizado regularmente pelas equipes de saúde da família que constituem a unidade. Cada uma delas possui uma quantidade específica de horas semanais destinadas ao atendimento do hipertenso dentro do programa de hipertensão e destinadas ao atendimento do hipertenso no serviço de demanda espontânea (descritos posteriormente), variando conforme a categoria profissional.
A UAPS possuem farmácia para distribuição de medicamentos disponíveis ao hipertenso, mas durante a execução da pesquisa apresentou estoque reduzido de medicamentos anti-hipertensivos,conforme informação dos participantes do estudo, sendo um dos maiores motivos observados de insatisfação destes usuários. O déficit de medicamentos foi um relevante agravador observado para o aumento da procura pelo serviço de atendimento à demanda espontânea (DESP). Devido ao programa Farmácia Popular, os usuários têm acesso à medicação anti-hipertensiva gratuitamente em farmácias convencionais, quando essa não está disponível na unidade de saúde. Para isso, apenas a receita médica é válida.
Percebeu-se, nesse contexto, que os usuários não estão aderindo aos programas de controle da hipertensão propostos pelas equipes de saúde, pois as consultas com os médicos das equipes são marcadas para datas muito posteriores à necessidade de atendimento (acarretada pela redução de carga horária profissional das equipes a ser descrita posteriormente) e as consultas de enfermagem disponibilizam a receita para a retirada de medicamentos apenas na unidade, não sendo válida para as farmácias convencionais. Assim, a observação demonstrou que a procura dos usuários no serviço especializado e vem se concentrando nesses ambulatórios, pois nele se tem a oportunidade de consulta médica rápida e aquisição da receita medicamentosa.
A Atenção Primaria à Saúde, enfrenta o desafio está em esclarecer e superar a inserção natural do planejamento em seu cotidiano pois só isso contribuirá para a manutenção de uma prática adequada de trabalho em saúde.
