Caso 2

LOCAL DO ATENDIMENTO – Ambulatório.
 
PACIENTE DO SEXO MASCULINO, 10 ANOS, NATURAL DE RIO BRANCO, PROCEDENTE DE JAPIIM (ACRE).
 
QP – Dificuldade motora desde o nascimento.
 
HPMA – Paciente com antecedente de prematuridade evoluiu com dificuldade motora. Vem para avaliação do quadro e orientação quanto ao prognóstico, pois morava em cidade do interior do Acre e não tinha acesso a serviço médico com neurologista. Nasceu na capital do Estado onde ficou internado na UTI Neonatal por 46 dias. Desde a alta, sempre usou fenobarbital e nunca mais teve crises convulsivas. Evoluiu com atraso do desenvolvimento motor.
 
ANTECEDENTES GESTACIONAIS – Parto vaginal prematuro sem intercorrências, na 30a semana de gestação. Capurro = 30 semanas + 2 dias, Apgar = 8 e 9. Precisou suporte ventilatório por doença de membrana hialina (imaturidade pulmonar). Também apresentou enterocolite e icterícia. Com 5 dias de vida apresentou crise epiléptica, sendo medicado com fenobarbital.
 
DNPM – Sustento cefálico: 9 meses; sentar sem apoio: 2 anos, em pé com apoio: 2 anos e meio, andar sem apoio: ainda só anda com apoio; fala poucas palavras com dificuldade para articulá-las, mas aparentemente a compreensão está preservada.
 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS – Pneumonia (2X).
 
ANTECEDENTES FAMILIARES – Nega doença neurológica.
 
EXAME FÍSICO GERAL - BEG, aaa, corado, hidratado. Cardio = BRNF sem sopros. Pulmonar = MV + sem RA. Abdomen = flácido, sem visceromegalias. Extremidades = pé equinovaro bilateral.
 
EXAME NEUROLÓGICO – PC = 46cm. Consciente, orientado, bom contato com o examinador. Motor: força muscular grau IV em membros superiores e grau III em membros inferiores. Hipertonia global, mais importante nos membros inferiores. Reflexos osteotendíneos exaltados em membros superiores e inferiores (patelar e aquileu). Clono presente em pés. Sinal de Babinski presente bilateralmente. Sensibilidade: difícil de ser testada. Coordenação: difícil de ser testada pelo déficit motor, mas sem dismetria. Equilíbrio: não testado. Nervos cranianos: normais. Sinais meníngeos: ausentes.
 
 

DISCUSSÃO DO CASO

  1. O DNPM está normal?
  2. Qual o provável diagnóstico sindrômico?
  3. Qual o provável diagnóstico topográfico?
  4. Qual o provável diagnóstico etiológico?
  5. Diagnóstico diferencial?
  6. Quais os exames que você pediria para a investigação do caso?
  7. Qual a conduta?