ALOPECIA CICATRICIAL VERSUS NÃO CICATRICIAL: ESTUDO DA REPRODUTIBILIDADE INTEROBSERVADOR EM AMOSTRAS HISTOLÓGICAS

RESUMO

INTRODUÇÃO: A alopecia é causa de transtornos psicológicos. Os patologistas frequentemente recebem biopsias de couro cabeludo com hipóteses clínicas tanto de formas cicatriciais (AC) como não cicatriciais (ANC). Isso ocorre porque pode ser difícil distinguir AC de ANC à clínica. Porém, será que, à histopatologia, esta distinção é mais simples de ser feita?

OBJETIVOS: Estudar a reprodutibilidade interobservador na interpretação de biópsias de couro cabeludo de pacientes com alopecia.

MÉTODOS: Trata-se de um estudo retrospectivo e analítico. A coleta de dados ocorreu após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa institucional. Foram extraídos os números de registro das biópsias relacionadas ao termo “alopecia” entre 2008-2018, dos arquivos do Laboratório de Patologia da Unicamp e incluídos apenas os pacientes com dados completos nos prontuários. Foram selecionados 100 espécimes, pertencentes a 89 pacientes. As amostras foram cortadas em níveis seriados e coradas com Hematoxilina e Eosina e Verhoeff-van Gieson, para fibras elásticas. Os espécimes foram examinados de forma cega e independente por duas dermatopatologistas, segundo 25 variáveis previamente definidas. Os resultados foram correlacionados com as informações clínicas.

RESULTADOS: A idade dos pacientes variou de 4 a 77 anos (média de 46 anos) e 76 eram do sexo feminino. Em 16/100 biópsias, não houve consenso entre as examinadoras quanto ao subtipo de alopecia (AC vs ANC). O escore kappa ponderado foi de 0,6583 (intervalo de confiança de 95%) e esse resultado indica boa concordância interobservadoras. Uma nova biópsia havia sido obtida em 3 desses 16 pacientes e, na nova amostra, houve consenso. A análise das 13 amostras restantes (em que não houve consenso) revelou que havia achados compartilhados por ambas as formas de alopecia. Os achados significantemente associados às ANC foram aumento da densidade de folículos miniaturizados, e não anágenos/unidades germinativas telógenas e glândulas sebáceas mantidas. As associadas às formas de AC foram: pseudo-hipertrofia do músculo eretor do pelo, pseudo-siringomas e redução numérica das glândulas sebáceas. Em 84 amostras houve perfeita concordância interobservador: 4 biópsias que haviam sido consideradas como formas de AC no laudo laboratorial de rotina (antes dos cortes seriados e colorações para fibras elásticas) foram reclassificadas como não cicatricial, enquanto uma biópsia, previamente diagnosticada como alopecia não cicatricial, passou a ser considerada cicatricial, devido às áreas recém-encontradas de inflamação liquenoide no epitélio infundibular. Dos 29 pacientes em que a única hipótese clínica era alopecia cicatricial, 28 foram classificados como tal e um paciente, com hipótese de alopecia frontal fibrosante, foi diagnosticado com alopecia de padrão feminino. Todos os 32 pacientes diagnosticados clinicamente como tendo alopecia não cicatricial foram confirmados como tal histologicamente. A análise estatística descritiva dos achados histológicos obtidos na avaliação dos dois observadores quanto ao arranjo das fibras elásticas mostrou boa concordância interobservador (Kappa = 0,4660; IC95%). Na análise multivariada as variáveis que, juntas, discriminaram alopecia cicatricial foram: densidade de folículos não terminais - cada unidade aumentou a chance de alopecia cicatricial em 2 vezes (p=0,0005; OR=0,4999); densidade de glândulas sebáceas ausente/reduzida: a chance de alopecia cicatricial aumentou em aproximadamente 59 vezes (p=0,0015; OR=58,939).

CONCLUSÃO: Na prática dermatológica a história clínica, o exame físico e os achados tricoscópicos são geralmente úteis para identificar as duas principais formas de alopecia. De fato, em nossa coorte, 60/84 (71%) amostras foram encaminhadas para exame com apenas uma hipótese diagnóstica. Assim, os achados histopatológicos apenas confirmaram o diagnóstico proposto. No entanto, mesmo após cuidadosa avaliação dermatológica, o subtipo de alopecia pode não ser definido, sendo necessária uma biópsia do couro cabeludo. Assim, entre as 84 amostras em que houve consenso quanto ao subtipo de alopecia, em 18 (21%) as hipóteses clínicas propostas eram tanto de ANC quanto de AC. Felizmente, nestas amostras foi possível definir o subtipo de alopecia, pois, dentre muitos fatores, foram avaliadas por dermatopatologistas, sob cortes seriados e colorações especiais. No entanto, devemos considerar que os achados histológicos representam o substrato do quadro clínico. Esse pode ser um dos motivos da discordância interobservador nas 16 amostras deste estudo. Vale ressaltar que os processos nosológicos são dinâmicos; as condições que resultam em alopecia cicatricial, inicialmente podem assemelhar-se a processos não cicatriciais. Portanto, quando o acompanhamento do processo não estiver de acordo com o laudo patológico, o dermatologista deve fornecer essa informação ao patologista, podendo ser seguidos os seguintes procedimentos: 1-Coleta de nova biópsia: efetivamente, nesta coorte, em 3 dos 16 pacientes em cujas biópsias não houve consenso entre os observadores, este foi obtido na nova amostra. 2-Proceder a cortes adicionais da amostra previamente coletada e utilizar coloração para fibras elásticas. Em nossa série, esse procedimento permitiu a alteração do diagnóstico em 5 espécimes. A análise ideal do couro cabeludo pode exigir recorte seriado em profundidade da amostra, coloração para fibras elásticas e correlação clínico-evolutiva rigorosa.

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PALAVRA-CHAVE: ALOPECIA, HISTOPATOLOGIA, INTEROBSERVADOR